銀行振込専用注文フォーム

    このフォームは銀行振込/郵貯振替/代引きにてご購入をご希望のお客様専用フォームです。下記のフィールドにご記入の上、送信ボタンを押してください。
    なお、銀行振込の振込料金はお客様の負担とさせていただきます。また、代引きを選択された場合、代引き料金が別途300円~(税別)かかります。
    詳しくは、メニューより

    ■ ご注文商品(必須)

    ■ お名前(必須)

    ■ フリガナ(必須)

    ■ 郵便番号(必須)

    ■ 都道府県(必須)

    ■ 市区町村・番地(必須)

    ■ 建物名・部屋番号(任意)

    ■ 電話番号(必須)

    ■ メールアドレス(必須)

    ■ お支払い方法

    ■ 備考欄